6 Schritte, Die Sie Unternehmen Müssen, Wenn Ihre Krankenkasse Einen Anspruch Ablehnt

2023 Autor: Deborah WifKinson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-11-27 07:10

Eine Ablehnung ist eine Benachrichtigung Ihrer Versicherungsgesellschaft, dass sie einen Teil oder den gesamten Anspruch nicht bezahlt. Es ist ein ziemlich häufiges Problem, mit dem Verbraucher im Gesundheitswesen konfrontiert sind. Im Jahr 2017 lehnten Krankenversicherungsmarktpläne etwa 20% aller Ansprüche ab. Und nur ein winziger Prozentsatz von 0, 5% der Verbraucher legte gegen die Entscheidung Berufung ein. Aber wussten Sie, dass die Berufung auf einen abgelehnten Krankenversicherungsanspruch mehr als die Hälfte der Zeit erfolgreich ist? Es besteht also eine gute Chance, dass eine Berufung erfolgreich ist, und es gibt nur einen geringen Nachteil beim Versuch. Versicherungsunternehmen können Sie nicht fallen lassen oder Ihre Tarife erhöhen, wenn Sie einen Krankenversicherungsanspruch anfechten.

Hier erfahren Sie, wie Sie die Ablehnung eines Versicherungsanspruchs bekämpfen und welche Schritte Sie unternehmen müssen.

Wenn die Krankenversicherung einen Anspruch ablehnt, ist der erste Schritt zu verstehen, warum. Der Anspruch kann auf Medikamente, Tests, Verfahren oder andere Behandlungen gerichtet sein, die Ihr Arzt anordnet. Häufige Gründe für die Ablehnung eines Anspruchs sind:

Die Leistung ist nicht in Ihrem Plan enthalten oder Sie haben keinen Anspruch darauf.
Pflege ist medizinisch nicht notwendig.
Pflege wird (von der Versicherungsgesellschaft) als experimentell oder untersuchend angesehen.
Für die Pflege ist eine vorherige Genehmigung oder Überweisung erforderlich.
Der Anbieter ist nicht im Netzwerk.

Es kann auch einfache Gründe für die Ablehnung geben. Schreibfehler in der Codierung oder sogar ein Tippfehler können zu einer Ablehnung führen. Es kann auch vorkommen, dass das falsche Unternehmen den Anspruch erhält. Zum Beispiel kann eine Arztpraxis, die Ihren vorherigen Plan in Rechnung stellt, zu einer Ablehnung führen, da Sie nicht mehr eingeschrieben sind. Ein kurzes Gespräch mit dem Rechnungspersonal Ihres Arztes kann das Problem identifizieren. Sie können den Anspruch erneut elektronisch einreichen, und das Problem ist gelöst.

Laut Gesetz müssen Versicherungsunternehmen Ihnen den Grund für die Ablehnung mitteilen. Diese Informationen werden in einem Ablehnungsschreiben enthalten sein. Sie finden es auch auf einer EOB (Erklärung der Vorteile). Das Unternehmen sendet Ihnen eine EOB für jeden von ihm bearbeiteten Anspruch. Ein EOB ähnelt einer Arztrechnung, ist es aber nicht. Stattdessen wird der Teil des Anspruchs beschrieben, den das Unternehmen in Ihrem Namen abdeckt.

In dem Ablehnungsschreiben müssen Sie die Schritte angeben, die Sie unternehmen müssen, um gegen die Ablehnung der Krankenversicherung Einspruch einzulegen. Es muss Ihnen auch sagen, wie lange Sie es einreichen müssen. Achten Sie unbedingt auf diese Zeitrahmen. Unternehmen können Ihre Berufung sofort ablehnen, wenn Sie Fristen verpassen.

Sammeln Sie alles, was Sie benötigen, bevor Sie sich an die Versicherungsgesellschaft wenden. Dies beinhaltet eine Kopie Ihrer Police oder SBC (Zusammenfassung der Leistungen und des Versicherungsschutzes). Laut Gesetz müssen Versicherer Ihnen vor der Anmeldung zu ihrem Plan und bei jeder Verlängerungsperiode einen SBC zur Verfügung stellen. Möglicherweise finden Sie eine Kopie auch online auf der Website des Unternehmens. Sie benötigen auch Dokumente, die sich auf den spezifischen Anspruch beziehen. Dies beinhaltet die EOB und den Ablehnungsbrief.

Stellen Sie sicher, dass Sie anhand der von Ihrer Versicherungsgesellschaft bereitgestellten Informationen verstehen, wie Sie einen Einspruch einlegen können. Die meisten Prozesse sind sehr ähnlich, aber Sie möchten keine Details übersehen. Ein Rechtsbehelf beginnt normalerweise damit, dass Sie oder Ihr Arzt die Versicherungsgesellschaft kontaktieren. Führen Sie für Telefongespräche Aufzeichnungen über Datum, Uhrzeit und Namen der Personen, mit denen Sie über den Einspruch Kontakt aufnehmen. Machen Sie sich auch Notizen über das Gespräch.

Bei einfachen Schreibfehlern kann ein Anruf das Problem lösen. Komplizierte Probleme erfordern jedoch normalerweise die Beteiligung Ihres Arztes. Ihr Arzt kann eine Peer-to-Peer-Überprüfung bei einem medizinischen Direktor der Versicherungsgesellschaft beantragen. Dies gibt Ihrem Arzt die Möglichkeit, die medizinische Notwendigkeit zu erklären oder Belege für Ihre Pflege zu überprüfen.

Wenn Sie die schriftliche Beschwerde einreichen, bitten Sie zunächst Ihre Arztpraxis um Hilfe. Sie können mit dem Büro zusammenarbeiten, um die Beschwerde zu schreiben. Zu den Dokumenten, die Sie möglicherweise für eine schriftliche Beschwerde benötigen, gehören:

Ein Schreiben von Ihnen, in dem Sie das Unternehmen auffordern, Ihren Anspruch mit möglichst vielen Details zur Pflege und zum Anspruch, einschließlich der Anspruchsnummer und Ihrer ID-Nummer, zu überdenken
Ein Brief Ihres Arztes mit den medizinischen Gründen für die Pflege
Relevante Testergebnisse
Klinische Richtlinien oder von Experten begutachtete medizinische Artikel, die die Pflege unterstützen
Alle Formulare, die die Versicherungsgesellschaft benötigt

Fordern Sie beim Verfassen Ihres Briefes unbedingt eine schriftliche Antwort des Unternehmens an. Und machen Sie Kopien von allem, was Sie der Versicherungsgesellschaft vorlegen.

Wenn Sie in einem Staat mit einem Verbraucherhilfsprogramm leben, können Sie Hilfe bei der Einreichung des Rechtsbehelfs erhalten. Sie finden diese Informationen unter CMS.gov. Wenn Ihr Bundesstaat keine hat, wenden Sie sich an die Versicherungsabteilung oder die Kommission Ihres Bundesstaates, um Hilfe zu erhalten. Eine weitere Ressource ist die Verbraucherabteilung der National Association of Insurance Commissioners.

Das Unternehmen muss Ihnen eine schriftliche Entscheidung vorlegen. Nach dem ACA (Affordable Care Act) müssen Versicherungsunternehmen innerhalb der folgenden Fristen auf Ihre Beschwerde reagieren:

72 Stunden für einen dringenden medizinischen Bedarf
30 Tage Pflege, die Sie noch nicht erhalten haben
60 Tage Pflege, die Sie bereits erhalten haben

Wenn das Unternehmen die Berufung ablehnt, kann es sich auszahlen, um hartnäckig zu sein. Wenn Unternehmen den Anspruch immer noch nicht abdecken, können Sie eine externe Überprüfung anfordern. Das Schreiben, in dem die Ablehnung der Beschwerde erläutert wird, muss Informationen zur Einreichung einer externen Überprüfung enthalten. Bei einer externen Überprüfung wird ein unabhängiger Dritter herangezogen, um über das Ergebnis des Anspruchs zu entscheiden. Sie werden entweder die Ablehnung aufrechterhalten oder zu Ihren Gunsten entscheiden. Die Versicherungsgesellschaft ist gesetzlich verpflichtet, das Ergebnis einzuhalten.

Standardmäßige externe Überprüfungen müssen innerhalb von 45 Tagen nach der Anfrage abgeschlossen sein. Dringende Angelegenheiten müssen innerhalb von 72 Stunden entschieden werden. Bei dringenden medizinischen Bedürfnissen kann es möglich sein, eine externe Überprüfung anzufordern, wenn Sie mit dem Berufungsverfahren beginnen.