Das Erlernen von Krankenversicherungsplänen und -netzwerken macht zwar keinen Spaß, ist jedoch erforderlich, wenn Sie den Plan auswählen und verwenden. Es gibt verschiedene Arten von Versicherungsplänen, aber alle haben einige Gemeinsamkeiten. Sie alle haben Prämien. Dies ist der Betrag, den Sie (normalerweise pro Monat) für die Versicherung zahlen. Die meisten Pläne erfordern auch Zuzahlungen - oder Zuzahlungen - und haben Selbstbehalte. Copays sind Pauschalgebühren, die Sie zum Zeitpunkt des Service zahlen. Selbstbehalte sind Beträge, die Sie für versicherte Leistungen bezahlen müssen, bevor Ihre Versicherung zu zahlen beginnt. Einige Pläne haben auch eine Mitversicherung. Dies ist normalerweise ein Prozentsatz, z. B. 20%, den Sie für Dienstleistungen bezahlen müssen, nachdem Sie Ihren Selbstbehalt erfüllt haben.
Es ist einfacher, den Plan zu vergleichen, auszuwählen und zu verwenden, wenn Sie wissen, was Sie erhalten, einschließlich des Anbieternetzwerks des Plans und der Auslagenkosten.
Managed-Care-Pläne verfügen über Anbieternetzwerke. Netzwerke sind Gruppen von Ärzten, Krankenhäusern und anderen Anbietern und Lieferanten, die Dienstleistungen für Mitglieder des Plans erbringen. In-Network-Anbieter haben Verträge mit dem Plan, in denen die Tarife für abgedeckte Dienste festgelegt sind. Dies sind in der Regel ermäßigte Preise, die sowohl für den Plan als auch für den Patienten Geld sparen. Bei einigen Plänen können Sie Anbieter außerhalb des Netzwerks besuchen, bei anderen nicht. Der Besuch eines Anbieters außerhalb des Netzwerks kostet Sie jedoch mehr, selbst wenn der Plan dies zulässt.
Mit Anbieternetzwerken können diese Pläne die Gesundheitsversorgung der Teilnehmer verwalten und die Kosten kontrollieren. Infolgedessen sind diese Pläne günstiger als die herkömmliche Krankenversicherung (die nur wenige Einschränkungen aufweist, siehe Gebühren-Service-Pläne). Flexibilität ist jedoch der Preis für die Erschwinglichkeit. Alle Managed-Care-Pläne beschränken die Art und Weise, wie Sie das Gesundheitswesen nutzen oder wie viel Sie dafür bezahlen. Im Allgemeinen sind Pläne mit weniger Einschränkungen teurer.
Managed-Care-Pläne gibt es schon seit vielen Jahrzehnten. Ihre Popularität wuchs in den 1990er Jahren als Reaktion auf "außer Kontrolle geratene" Gesundheitskosten. Die Öffentlichkeit war jedoch unzufrieden mit der Politik, die sie als streng und zu streng ansah. Die Staaten reagierten mit der Verabschiedung von Gesetzen zur Festlegung von Managed-Care-Standards. Das Ergebnis waren Managed-Care-Pläne, die besser auf unterschiedliche Gesundheitsbedürfnisse eingehen. Heute sind Managed-Care-Pläne die am weitesten verbreitete Krankenversicherung in den USA. Fast 200 Millionen Amerikaner nutzen einen Managed-Care-Plan für ihre Gesundheitsversorgung. Dies schließt Personen ein, die eine arbeitgeberbasierte Gesundheitsversorgung in Anspruch nehmen, sowie Personen mit öffentlicher Deckung wie Medicare und Medicaid.
HMOs sind die restriktivste Art von Managed-Care-Plan. Sie müssen einen netzwerkinternen Grundversorger (PCP) auswählen, der Ihre Versorgung koordiniert. PCPs fungieren als Gatekeeper im Gesundheitswesen. Sie müssen Ihren PCP für Überweisungen an Spezialisten sehen. HMOs decken Dienste im Allgemeinen nicht ab, wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks verwenden oder keine Überweisung erhalten. Eine medizinische Notfallversorgung ist eine Ausnahme.
Ein HMO-Gesundheitsplan ist normalerweise die günstigste Option für Managed Care. Diese Pläne haben in der Regel niedrige Prämien und decken den größten Teil Ihrer Ausgaben, nachdem Sie Ihren Selbstbehalt erfüllt haben. Ihr Selbstbehalt und Ihre Zuzahlungen können jedoch höher sein als bei anderen Plänen. Diese Art von Plan kann für jemanden gut funktionieren, der die Gesundheitsversorgung nicht sehr oft in Anspruch nimmt.
Ein EPA-Gesundheitsplan schränkt auch die Anbieter ein, die Sie sehen können, bietet jedoch mehr Freiheit als ein HMO. Sie müssen weiterhin Ihre Ärzte, einschließlich Ihres PCP, aus dem Netzwerk des Plans auswählen. Möglicherweise benötigen Sie jedoch keine Überweisung, um einen Spezialisten aufzusuchen. Solange Sie einen Netzwerkspezialisten sehen, deckt der Plan die Dienste ab. Der Plan zahlt möglicherweise nicht für Dienste eines Anbieters außerhalb des Netzwerks, außer für die medizinische Notfallversorgung.
EPAs können trotz der erhöhten Flexibilität immer noch sehr erschwinglich sein. Die EPA-Prämien können höher sein als bei einem HMO, sind jedoch in der Regel niedriger als bei Plänen mit noch weniger Einschränkungen. Ein EPA passt möglicherweise zu jemandem, der nicht viel Gesundheitsversorgung in Anspruch nimmt, aber mehr Kontrolle darüber wünscht.
Ein Point-of-Service-Gesundheitsplan ist ein hybrider Managed-Care-Plan. Wie bei einem HMO müssen Sie einen PCP im Netzwerk auswählen. Einige Pläne erfordern PCP-Überweisungen, um einen Spezialisten aufzusuchen, andere nicht. Mit POS können Sie einen Spezialisten außerhalb des Netzwerks auswählen, wenn Sie möchten. Während der Plan die Betreuung außerhalb des Netzwerks abdeckt, zahlen Sie mehr dafür als bei einem Spezialisten im Netzwerk. Pläne können höhere Copays und Selbstbehalte für die Betreuung außerhalb des Netzwerks haben. Sie können auch eine Mitversicherung verlangen, wenn Sie das Netzwerk verlassen.
POS-Pläne können teurer sein als HMOs und EPOs, da sie weniger von Ihren Entscheidungen im Gesundheitswesen kontrollieren. Sie sind möglicherweise eine gute Wahl für jemanden, der die Freiheit haben möchte, das Netzwerk zu verlassen, aber dennoch Geld für Prämien sparen möchte.
PPOs sind bei weitem die beliebteste Art von Managed-Care-Plan. Fast die Hälfte der Arbeitgeberversicherer entscheidet sich für eine PPO. Sie bieten die größte Freiheit bei der Auswahl Ihrer Anbieter und verfügen normalerweise über größere Netzwerke als andere Pläne. Sie können einen PCP im Netzwerk oder außerhalb des Netzwerks auswählen.
Sie benötigen keine Empfehlungen, um einen Spezialisten zu sehen, weder im Netzwerk noch außerhalb des Netzwerks. Wie bei POS-Plänen zahlen Sie jedoch mehr für die Pflege außerhalb des Netzwerks. Dies kann die Abrechnung des Restbetrags umfassen, wenn der Anbieter Ihnen die Differenz zwischen der üblichen Gebühr und dem, was Ihre Versicherung zahlt, in Rechnung stellt.
PPO-Prämien sind normalerweise die teuersten. Ihre Auslagen - Copays, Selbstbehalte und Mitversicherung - können jedoch niedriger sein, insbesondere für die Pflege im Netzwerk. Ein PPO-Gesundheitsplan ist möglicherweise die bessere Wahl für jemanden, der regelmäßig medizinisch versorgt wird und Flexibilität wünscht.
Gebührenpläne sind die älteste Art von Krankenversicherungsmodell. Andere Namen für diese Pläne sind traditionelle Krankenversicherungs- und Entschädigungspläne. Es gibt keine Netzwerke oder Einschränkungen, sodass Sie wählen können, welchen Arzt, welches Krankenhaus oder welchen anderen Anbieter Sie möchten. Anbieter haben keine Verträge zur Erbringung von Dienstleistungen. Stattdessen berechnen sie jeden einzelnen Service. Daher besteht kein Anreiz, Kosten einzudämmen.
Ein Entschädigungsplan oder eine Servicegebühr ist die teuerste Krankenversicherungsoption. Es erfordert auch erhebliche Ressourcen aus eigener Tasche. In der Regel bezahlen Sie die Leistungen selbst und stellen einen Erstattungsanspruch. Der Plan zahlt Ihnen einen festgelegten Teil der Kosten zurück. Wie bei anderen Plänen haben Sie immer noch Prämien, Zuzahlungen, Selbstbehalte und möglicherweise eine Mitversicherung.
